Муссова Д. Б., Акчурин Р. С., Галяутдинов Д. М., Власова Э. Е.
ФГБУ "НМИЦ кардиологии" МЗ РФ;
Встречаемость тандемного ипсилатерального поражения сонных артерий по данным зарубежной литературы составляет менее 5%. Истинная частота такого поражения у пациентов с коронарной болезнью неизвестна, единый хирургический подход в их ведении не разработан. Цель – продемонстрировать успешный случай хирургического лечения пациента с редким сочетанным поражением и общей, и внутренней сонных артерий (ОСА,ВСА) и критическим поражением коронарного русла. Методы: Пациент 60 лет с тяжелой стенокардией, перенесенным Q-инфарктом миокарда нижней локализации, «стволовым», многососудистым поражением коронарного русла поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии для проведения операции коронарного шунтирования (КШ). При обследовании выявлено множественное поражение брахиоцефального русла: субтотальный стеноз правой подключичной артерии с формированием переходной формы позвоночно-подключичного обкрадывания, значимый стеноз правой позвоночной артерии, двухсторонний значимый стеноз сонных артерий; при этом слева поражение имело тандемный характер – субтотальный стеноз в проксимальной трети ОСА сочетался со стенозом до 80% ВСА от устья. Неврологом «полушарной» симптоматики не выявлено. МРТ: «сосудистые» очаги в белом веществе головного мозга, интракраниальных стенозов нет. Тактика ведения обсуждалась мультидисциплинарной бригадой. Риск церебральных осложнений при проведении КШ расценивался как крайне высокий. Обсуждалась возможность гибридного лечения: стентирование левой ОСА первым этапом, симультанная операция КШ и каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) слева – вторым. Однако, с учетом тяжелого течения ИБС, пациенту по жизненным показаниям была необходима реваскуляризация миокарда в кратчайшие сроки, риск эндоваскулярного лечения ОСА был признан очень высоким. Принято решение о проведении сочетанной операции КШ с КЭЭ из левых ОСА и ВСА, несмотря на сложность доступа к проксимальному отделу ОСА. Экстракардиальный этап включал в себя КЭЭ согласно классической методике через артериотомию длиной 10 см. После выполнения доступа к артериям возникла фибрилляция желудочков; экстренное подключение к ИК. Из левых ОСА и ВСА удалена изъязвленная бляшка длиной 10 см, пластика разреза выполнена заплатой из аутовены. Время пережатия сонной артерии составило 56 мин. Затем выполнено МКШ передней нисходящей артерии и АКШ диагональной артерии, артерии тупого края, задней межжелудочковой ветви. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Время ИК –158 мин, ишемии миокарда – 70 мин. Результаты: в раннем послеоперационном периоде отмечались явления постгипоксической энцефалопатии, на фоне нейротрофической терапии достигнут полный регресс симптомов в течение суток. Очаговой неврологической симптоматики не отмечено, пациент выписан на 13 сутки после операции. Выводы: описанный метод лечения может быть безопасным при взвешенном подходе и требует дальнейшего изучения в плане оценки отдаленных результатов подобных вмешательств.
Комментарии посетителей