Рустамов Б. Е., Бузиашвили Ю. И.
ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;
Цель сообщения: обсудить эффективность/целесообразность реваскуляризации миокарда и принципы индивидуального подхода к выбору лечебной стратегии у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ. Вопросы для обсуждения: Формирование концепции гибернации миокарда, как обратимой формы ишемической дисфункции, и утонченность современных техник восстановления коронарного кровотока привели к необходимости решения крайне важного вопроса о роли коронарной реваскуляризации в лечении таких пациентов. Эту миссию взял на себя крупномасштабный проект STICH. Опубликованные результаты 5ти-летнего наблюдения, не подтвердившие преимуществ АКШ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) по отношению к моностратегии ОМТ, во многом оказались неожиданными и вступили в противоречие с мировым практическим опытом и пониманием патофизиологии, что серьезно обострило уже имевшиеся разногласия. Значимые преимущества АКШ+ОМТ получили доказательства при 10ти-летнем периоде наблюдении (STICHES). А каково место ЧКВ у этой категории больных? К сожалению, целевых рандомизированных исследований по этому вопросу не представлено. Но, согласно нескольким проспективным и наблюдательным исследованиям, ЧКВ продемонстрировало эффективность при определенных клинических условиях (полная реваскуляризация, наличие диабета, пожилой возраст). Экстраполировать данные исследовательской программы в реальные условия ведения конкретного пациента зачастую вызывает существенные затруднения, и на сегодняшний день вопрос выбора оптимальной лечебной стратегии остается сложной практической задачей. Для ее успешного решения в контексте индивидуального подхода необходимо соблюдение балансов: 1. польза/риск реваскуляризации; 2. «за»/«против» АКШ/ЧКВ; 3. польза/риск прогноз/реваскуляризация с учетом клинического профиля каждого пациента (возраст, общее состояние здоровья, выраженность проявлений ИБС, функциональное состояние и объемные характеристики миокарда, идентификация жизнеспособного миокарда и перспектив его восстановления, тяжесть поражения коронарного русла, предполагаемая продолжительность жизни). Заключение: Реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ показана (класс I; уровень доказанности B) с АКШ в качестве предпочтительного метода (класс I; уровень доказанности B) и ЧКВ – в качестве альтернативного (класс IIa; уровень доказанности C); ОМТ служит эффективным базовым компонентом лечения. Принятие решения осуществляется на основании стратификации риска и оценки ближайших и отдаленных перспектив.
Комментарии посетителей