Казумян Б. В., Титов Д. А., Муратов Р. М.
ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;
Введение. Впервые повреждение правой кооронарной артерии (ПКА) была описана Rubens F.D. в 1990 году при аннулопластики трикуспидального клапана (ТК). Всегда при вмешательствах на ТК имеет место аннулодилатация, приводящая к ремоделированию формы кольца от треугольной до окгруглой. Это сопровождается уменьшением расстояния между кольцом ТК и ПКА, способствующее повышению риска ее повреждения. Материалы и методы. Наш материал основан на 4 случаях нарушения проходимости ПКА во время трикуспидальной аннулопластики при функциональной трикуспидальной недостаточности. Ни в одном из описанных случаев не было прямого прошивания ПКА. Во всех случаях был кинкинг артерии, а также аннулодилатация ТК. У всех пациентов был правый тип кровоснабжения миокарда. В 50% случаев был атеросклероз нативной артерии. В 100% случаев была выполнена шовная сегментарная аннулопластика ТК по De Vega. Результаты. 2 случая диагностированы в раннем послеоперационном периоде и исправлены, а 2 других случая не подвергались коррекции. В одном из этих двух случаев после пластики МК и ТК, в связи с развитием изменений сегмента ST на ЭКГ через 12 часов после операции, на коронарографии выявлена окклюзия огибающей артерии и сужение ПКА. Была выполнена реканализация и стентирование огибающей артерии (ОА), а поражение ПКА признано гемодинамически незначимым. Пациент был выписан. Во втором случае пациентка проходила гладкий послеоперационный период и была выписана. Однако через 2 месяца после выписки в связи с нестабильной стенокардией была выполнена коронарография, где выявлена тромбоэмболия ОА и сужение ПКА. Выполнена тромбоэкстрация из огибающей артерии, после чего явления ишемии полностью нивелировали. В 3 случае у пациентки через 24 часа после операции развились кардиогенный шок и электрическая нестабильность миокарда, проявившаяся желудочковой экстрасистолией. На коронарографии субтотальный стеноз ПКА. Аннулоплстический шов был снят. И в 4 случае через 12 часов после операции высокая кардиотоническая поддержка, на коронарографии - субтотальный стеноз ПКА. Выполнена ЧКВ стентирование артерии, пациентка прошла осложненный послеоперационный период в связи с дыхательной недостаточностью и была выписана. Также мы проанализировали мировой опыт данной проблемы, в котором факторами риска повреждения ПКА являются атеросклероз артерии, выраженная аннулодилатация ТК, наложение глубоких швов, стежки к стенке правого предсердия. Выводы. Наложение более поверхностных швов в опасной зоне (от передне-задней до задне-септальной комиссур), имплантационная методика аннулопластики значительно уменьшит вероятность повреждения ПКА. Метод выбора лечения является реваскуляризация миокарда. Снятие швов пластики - альтернативное решение реваскуляризации, однако она не гарантирует решение проблемы в случае прямой травмы артерии, а в случае непрямого повреждения оставляется скопмпромитированная артерия. Быстрое распознавание травмы ПКА имеет решающее значение.
Комментарии посетителей