Отаров А. М., Скопин И. И., Кахкцян П. В., Дремин А. В., Паронян Х. В., Суеркулов Б. А.
ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;
Цель. Анализ непосредственных результатов сочетанных вмешательств, усовершенствование тактики хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с патологией аортального клапана и ишемической болезнью сердца. Методы. Проанализированы результаты хирургического лечения больных старше 65 лет с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий (всего 180 пациентов). Оперативные вмешательства проводились на базе отделения РХКСиКА ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева в период с 2011 по 2017 годы. Средний возраст больных составил 70,8±4,32 года. Мужчин было большинство (58% против 42%). Риск оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE составил 6,5±4,2. Когорта больных была разделена на три основные группы: пациенты, которым проводилось одномоментно протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование на ИК и кардиоплегии, протезирование клапана в сочетании с АКШ на работающем сердце и параллельной перфузии, гибридные вмешательства (ТЛБАП с последующий операцией на клапане в условиях ИК). В большинстве случаев проводилось одномоментное протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование на кардиоплегии (82 больных), в 58 случаях АКШ проводилось на работающем сердце, и у 40 пациентов выполнено стентирование коронарных в качестве подготовки к клапанному этапу лечения. Результаты. Общая госпитальная летальность составила 8,3% (15 больных). Летальность в группе с АКШ составила 9,2%, а у больных с комбинированным подходом — 7,3% (3 случая). В большинстве случаев причинами летальных исходов были острая сердечная недостаточность, ОНМК, нарушения ритма сердца, дыхательная недостаточность и полиорганная недостаточность. В 48% случаев отмечались осложнения в послеоперационном периоде, при этом чаще всего осложнения отмечались в группе пациентов с АКШ по классической методике. Среди нелетальных осложнений преобладали мерцательная аритмия (25,6%), дыхательная недостаточность (13,3%), неврологические нарушения (13,2%), сердечная недостаточность (9,5%), острая почечная недостаточность (5,5%). Выявлены следующие факторы риска, достоверно влияющие на показатели госпитальной летальности: ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, длительность ИК более 180 минут, время пережатия аорты более 80 минут. Выводы. Хирургическое лечение пожилых больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий в современных условиях выполнимо с приемлемым уровнем операционного риска. У больных с многососудистым поражением коронарного русла лучшие результаты демонстрирует метод коронарного шунтирования на работающем сердце и параллельном ИК, что можно объяснить значительным уменьшением времени пережатия аорты по сравнению с классическим подходом. У пациентов с однососудистым поражением, а также у больных высокого хирургического риска более предпочтителен гибридный метод: предварительное стентирование коронарной артерии с последующим протезированием аортального клапана.
Комментарии посетителей