Различные подходы к проблеме хирургического лечения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки

Алшибая М. М., Мусин Д. Е., Крымов К. В., Чеишвили З. М., Чигогидзе Н. А.

ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ;

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (РМЖП) наряду с другими формами разрыва сердца в ходе острого инфаркта миокарда (ОИМ) – одна из наиболее сложных и нерешенных проблем хирургического лечения осложнений ИМ. Первая операция по поводу постинфарктного РМЖП была выполнена Дентоном Кули (1957 г.) в отсроченном периоде ИМ доступом через правый желудочек (ПЖ). На протяжении прошедших 60-ти лет хирургическая тактика и техника операций претерпели ряд изменений и, тем не менее, существенного прогресса достичь не удалось: операция по поводу постинфарктного РМЖП в остром и подостром периоде ИМ остается наиболее рискованным кардиохирургическим вмешательством, сопровождающимся высокой госпитальной летальностью и большим числом осложнений.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных тактических подходов и методов оперативного лечения постинфарктного РМЖП и разработать обоснованную хирургическую стратегию.

Материал и методы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктного РМЖП у 65 больных за 11-летний период наблюдения. Пациенты оперированы в сроки от 3 суток до 5 лет после разрыва. В качестве метода оперативного лечения в большинстве случаев применяли оригинальную процедуру с использованием двойной заплаты для одномоментной геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ) и закрытия РМЖП. Доступ к разрыву осуществляли через область ИМ на свободной стенке ЛЖ. В отдельных случаях операцию выполняли доступом через правый желудочек и правое предсердие.

Результаты. Госпитальная летальность составила 12,3%, причем в группе пациентов, оперированных в ранние сроки после разрыва (до 3-х недель), она составила 57% (4 из 7 больных), а в более поздние сроки – 6,9% (4/58). Факторами риска летального исхода являлись: операция в ранние сроки на фоне кардиогенного шока, ИМ задне-базальной области ЛЖ, повышенный уровень креатинина плазмы до операции.

Выводы.

1. Следует стремиться к выполнению операции в сроки более 3-х недель от начала разрыва.
2. Необходимо использовать внутриаортальную контрпульсацию на дооперационном этапе.
3. В большинстве случаев операцию следует выполнять доступом через ЛЖ с использованием двойной заплаты или 2-х отдельных заплат для ГРЛЖ и закрытия дефекта МЖП.
4. При РМЖП в ходе ИМ задне-базальной области возможно закрытие дефекта доступом через заднюю стенку ПЖ или через правое предсердие.
5. В большинстве случаев необходимо выполнять аннулопластику трехстворчатого клапана (при его недостаточности 2+ и более).
6. Следует рассматривать возможность чрескожного закрытия дефекта с помощью окклюдера и гибридный подход (окклюдер + последующая операция).
7. Необходимы поиски новых хирургических возможностей закрытия постинфарктного РМЖП в остром периоде ИМ.