Горячева Т. С., Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Абрамян М. В., Базарсадаева Т. С.
ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
По данным литературы ежегодно выполняется более 1202000 чрескожных процедур по реваскуляризации миокарда, в России их количество исчисляется десятками тысяч. У пациентов с признаками ХПН частота встречаемости ИБС на 22% выше по сравнению с лицами без нарушения функции почек (Wi J). На долю заболеваний сердца, приводящих к смерти у пациентов с терминальной ХПН, приходится около 38%, и 13% из них обусловлено ИМ (Hemmelgarn). Выраженная азотемия затрудняет проведение коронарографии ввиду крайне высокого риска развития постконтрастной нефропатии и ОПН. Пациенты с терминальной ХПН являются одной из групп высокого риска смерти, связанной с коронарной реваскуляризацией, и требуют комплексного подхода к своему лечению. Данная проблема является актуальной при решении вопроса о тактике ведения больного с сочетанной патологией сердца и почек.Цель: представить клинический случай успешной реваскуляризации миокарда у пациента с вторичным терминальным уретерогидронефрозом.
Пациент Б., 64 лет, поступил с Ds: мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия 4 ФК. АГ 2 ст., риск 4. НК 2А ст., ФК III по NYHA. ПИКС. Состояние после стентирования ОВ ЛКА от 2008 г. При поступлении выявлен высокий уровень креатинина (710 мкмоль/л), мочевины (35 ммоль/л), гиперкалиемия (7,4 ммоль/л), анемия (68 г/л), метаболический ацидоз. СКФ по Кокрофту-Голту 6,98 мл/мин. По УЗИ почек отмечается выраженная пиелокаликоэктазия (лоханка справа и слева до 70 мм), мочеточники расширены до 16 мм. Мочевой пузырь: объем остаточной мочи- 800 мл, в области шейки выступает средняя доля простаты (60 см куб). Постановка уретрального катетера без эффекта. В экстренном порядке для купирования ОЗМ пациенту выполнена троакарная эпицистостомия. Далее в связи с сохраняющейся гиперкалиемией (7 ммоль/л), с целью коррекции метаболического ацидоза была начата гемодиафильтрация on-line (ГДФ). Проводилась коррекция анемии, выполнялись перевязки. После второй процедуры ГДФ отмечено значимое снижение уровня азотемии (креатинин-300 мкмоль/л, мочевина-13 ммоль/л), нормализация калия, нивелирование метаболических нарушений. Выполнена коронарография: in-stent рестеноз ОВ 75%, стеноз ДВ1 70%, была проведена процедура ГДФ. Через 5 суток выполнено стентирование п/3 - с/3 ОВ с хорошим ангиографическим результатом. В тот же день проведена процедура ГДФ с применением низких доз гепарина (5-6 ЕД/кг/час), учитывая антикоагулянтную терапию. На фоне проведенного лечения отмечено уменьшение выраженности пиелокаликоэктазии (лоханка правой почки-20 мм, чашечки справа и слева -9 мм). В стабильном состоянии пациент переведен в урологический стационар.
Выводы: выполнение стентирования коронарных артерий у пациента с терминальной ХПН и признаками ОЗМ возможно только после купирования высокого уровня азотемии и метаболического ацидоза путем гемодиализной терапии и обеспечения адекватного оттока мочи. Накопление клинического опыта позволит выработать алгоритм ведения больных с критическими проявлениями заболеваний сердца и почек.
Комментарии посетителей