Солдаткина А. О., Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Плющ М. Г., Рогальская Е. А., Подщеколдина О. О.
ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;
Сепсис - остается одной из самых актуальных проблем современной медицины и одной из ведущих причин детской смертности в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Опыт использования экстракорпоральных методик в лечении сепсиса у детей достаточно скудный, и, в основном, ограничивается технологиями в рамках заместительной почечной терапии. Применение картриджей с иммобилизированным на волокнах полимиксином В (Toraymyxin-PMX-05R) при экстракорпоральной терапии сепсиса у детей является новой технологией, которая позволяет существенно снизить летальность у этих критически тяжелых пациентов. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности селективной ЛПС-адсорбции в интенсивной терапии сепсиса у детей после кардиохирургических операций. Материалы и методы: За период 2015-2017гг. нами обследовано 15 пациентов в возрасте от 9 до 51 мес., с массой тела 6,2-22,5 кг, у которых послеоперационный период осложнился развитием сепсиса. Проявления сепсиса были диагностированы в среднем на 9 (5-13) сутки пребывания в ОРИТ после операции. Источником инфекции у 86,6% (n=13) пациентов была вентилятор-ассоциированная пневмония, в одном случае – эмпиема плевры и медиастинит, в другом-наличие эндотоксинемии, вероятнее всего, было обусловлено транслокацией микроорганизмов из кишечника при развитии сопутствующей динамической кишечной непроходимости. При бактериологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа положительные посевы были диагностированы у 6 детей (Klebsiella pneumoniaе – в 4 случаях, в 1 случае - Chryseobacterium meningosepticum, в 1 случае -Sternotroрhomonas maltofilia). Положительная гемокультура была выявлена в 5 наблюдениях (Klebsiella pneumoniaе, Klebsiella oxytoca, E.coli, Staphylococcus haemolyticus, Acinetobacter baumannii). У всех детей отмечались клинико-лабораторные признаки сепсиса: лихорадка 37,9 (36,4-38,4) С, лейкоцитоз 13,3 (10,2-19,5) х109/л, прокальцитонин 5,1(2,8-18,1) пг/мл, пресепсин 914(753-1986) пг/мл, уровень активности эндотоксина (ЕАА) 0,75(0,71-0,97), С-реактивый белок 3,41(1,54-5,09) мг/дл, субкомпенсированный ДВС-синдром с повышением уровня D-димера до 530 (525,5-1095) нг/мл. В структуре органной недостаточности превалировал сердечно-легочный компонент, что требовало многокомпонентной кардиотонической и вазопрессорной терапии, проведения ИВЛ. В четырех наблюдениях было выявлено острое почечное повреждение (ОПП), требующее проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). В одном наблюдении нами был выбран протокол сочетанного проведения гемодиализа с селективной гемосорбцией в едином экстракорпоральном контуре. У остальных пациентов проводился перитонеальный диализ, из которых в одном случае ввиду недостаточного уровня ультрафильтрации, а в другом - ввиду недостаточного клиренса азотистых соединений также проводились сочетанные процедуры гемофильтрации/гемодиализа с селективной гемосорбцией. Комплексная интенсивная терапия сепсиса у всех детей включала гемодинамическую и респираторную поддержку, антибактериальную, противогрибковую и иммунокорригирующую терапии, профилактику тромбоэмболий, защиту желудочно-кишечного тракта, адекватную нутритивную поддержку. После рассмотрения и разрешения Ученого Совета НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, одобрения этическим комитетом Центра и на основании решения консилиума врачей в комплексную интенсивную терапию сепсиса также были включены экстракорпоральные процедуры селективной ЛПС-адсорбции с применением картриджей Toraymyxin-PMX-05R, с иммобилизированным на полистироловых волокнах антибиотиком Полимиксином В. Результаты: У всех пациентов соблюдался протокол проведения экстракорпоральной терапии - по 2 процедуры ЛПС-адсорбции ежедневно продолжительностью 180 минут. Одному ребенку, ввиду тяжести основной и сопутствующей патологии (состояние после ЭКМО, пневмония, перитонит) и выраженности септического процесса, было проведено 4 процедуры гемоперфузии в сочетании с гемофильтрацией. В результате проведенного лечения нами было отмечено улучшение показателей гемодинамики, оксигенирующей функции легких, уменьшение интенсивности инфекционного процесса, что характеризовалось снижением температуры тела, снижением уровня активности эндотоксина, значений прокальцитонина, пресепсина и С-реактивного белка. 28-дневная выживаемость после проведения экстракорпоральной терапии составила 80 % (n=12). Выводы: Полученные нами первые результаты проведения инновационной терапии методом селективной сорбции эндотоксина у детей свидетельствуют о ее клинической эффективности и безопасности.
Комментарии посетителей