Солдаткина А. О., Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Кудзоева З. Ф., Комардина Е. В., Назарова Е. И.
ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;
Пациенты с терминальной ХПН имеют повышенный риск заболеваний сердца и сосудов, требующих хирургической коррекции. Учитывая, что терминальная-ХПН сопряжена с рядом сопутствующих дисфункций (хроническая анемия, нарушение водно-электролитного и/или кислотно-щелочного балансов, гипопротеинемия, нарушения кальций-фосфорного обмена, развитие дислипидемий различного характера, нарушения иммунного статуса и т.д.) в комплексе кардиохирургического лечения важное место следует уделить протоколу периоперационного ведения этой когорты пациентов с учетом всех нарушений. Целью настоящей работы явилось определение особенностей ведения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и нуждающихся в хирургической коррекции патологии сердца и сосудов. Материалы и методы: В период с 2015 по 2017 год в НМИЦССХ им.А.Н.Бакулева оказана кардиохирургическая помощь 22 пациентам с терминальной стадией ХПН (возраст от 23 до 69 лет). Среди исследуемых пациентов 86,3% случаев отмечалась ИБС, у остальных – клапанная патология, обусловленная развитием инфекционного эндокардита. У некоторых пациентов имелась сопутствующая экстракардиальная патология: хронический вирусный гепатит С (n=3), сахарный диабет (n=4), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (n=4), подагра, ЖКБ и ХОБЛ по 1 случаю, соответственно. В дооперационном периоде анемия легкой степени тяжести была выявлена у 15 пациентов, средней степени – у 6 пациентов, тяжелой – у 1 пациента. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена с развитием вторичного гиперпаратиоза (уровень паратгормона >350 пг/мл) наблюдался у 59 % пациентов (n=13), гиперкальциемии – у 2 пациентов, гиперфосфатемии – у 80%, больных. Эпизодов нарушений ритма в связи с высоким додиализным уровнем калия не было (максимально зарегистрированный - 7,2 ммоль/л). Результаты: Первым этапом уделялось внимание предоперационной подготовке, которая включала в себя коррекцию анемии, гипоальбуминемии, нарушений электролитного баланса, нормализацию артериального давления, достижение точного «сухого веса» (нормоволемия, устранение отечного синдрома). При выполнении «открытых» операций всем пациентам во время ИК обязательно проводилась классическая ультрафильтрация, ближайший п/о период эти пациенты проводили в ОРИТ (длительность составила от 10 часов до 3 суток). Уровень АДср поддерживался 70-80 мм рт. ст., ЧСС -70-100 ударов в минуту, ЦВД - в пределах 9-14 мм рт. ст.; с целью профилактики осложнений возможных нарушений ритма имплантировался ЭКС. Все пациенты после коррекции клапанной патологии нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке (адреналин 0,05-0,07 мкг/кг/мин, норадреналин - 0,05-0,1 мкг/кг/мин). В 1 сут п/о процедура ЗПТ проводилась сугубо по витальным показаниям (гиперкалиемия, выраженная жидкостная перегрузка), со 2-х суток в ежедневном режиме, а после перевода в отделение – в рамках программного гемодиализа. Пациентам, перенесшим эндоваскулярные вмешательства (n=14), проводилась гемодиафильтрация с целью нормализации водно-электролитного баланса и элиминации рентгенконтрастных препаратов, далее эти пациенты переводились в блоки интенсивной терапии профильных отделений. За время наблюдения летальных исходов не было. Выводы: Выявление сердечно-сосудистой патологии, требующей оперативного лечения, своевременное направление в кардиохирургический стационар, тщательное ведение до- и периоперационного периода (коррекция анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса, применение ультрафильтрации и адекватной скорости перфузии на этапе искусственного кровообращения, применение ежедневной ЗПТ в п/о периоде), преемственность в работе всех специалистов - являются ключевыми аспектами достижения успеха в лечении и улучшении качества жизни пациентов на программном гемодиализе.
Комментарии посетителей