Шукевич Д. Л., Рубцов М. С.
ФГБНУ НИИ КПССЗ;
Последнее время в интенсивной терапии сепсиса и системного воспалительного ответа большое внимание уделяется методикам экстракорпорального удаления эндотоксина. Сегодня на Российском рынке появляется все больше устройств как импортного, так и отечественного производства для сорбции не только эндотоксина, но и цитокинов. Каждое из этих устройств имеет конструктивные отличия, особенности состава сорбента и механизма действия. Немаловажным является и достаточно значимая разница в цене, что, в конечном итоге, может служить определяющим фактором при выборе того или иного сорбента. С 2013-2018гг. в ФГБНУ НИИ КПССЗ накоплен опыт применения четырех типов сорбционных колонок различных производителей. Целью данного сообщения является анализ опыта применения и клинико-лабораторной эффективности различных колонок для экстракорпорального удаления эндотоксина у пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы. Проспективное рандомизированное исследование, включающее 24 больных с системным воспалительным ответом и/или сепсисом после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от применяемого устройства для гемоперфузии сформированы 4 группы. «Десепта-ЛПС», n=6; «Токсипак», n=6; «Тореймиксин», n=6 и «Цитосорб», n=6. Стоит отметить, что колонка «Цитосорб» не является специфичной и селективной по отношению к эндотоксину, поэтому она использовалась в качестве «эталонного» поливалентного цитокинового сорбента, поскольку у некоторых устройств других производителей были заявлены цитокин-сорбирующие свойства. Критериями включения были: развившийся после операции системный воспалительный ответ (критерии R. Bone, 1992), вазоплегия, требующая инфузии норадреналина, значения теста активности эндотоксина (ЕАА) 0,6 и выше. Рандомизация осуществлялось методом случайных чисел. В качестве перфузионных блоков использовались аппараты PRISMAflex и MultiFiltrate. Заполнение и промывка каждого из устройств осуществлялись в строгом соответствии с инструкцией по применению. В качестве венозного доступа использовался 2-просветный диализный катетер 11-12Fr. Скорость перфузии составляла 100-120 мл/мин. Продолжительность перфузии 120-180 мин для обеспечения прохождения через колонку как минимум двух ОЦК. Антикоагуляция осуществлялась путем внутривенного болюсного (исходно), а затем постоянного введения в экстракорпоральный контур гепарина для достижения и поддержания значений АСТ в диапазоне 200-220 сек. Оценивались стандартные клинико-лабораторные показатели гомеостаза, параметры центральной гемодинамики и оксигенации. Значения ЕАА-теста, интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-10), прокальцитонина, С-реактивного белка. Точки забора крови – перед сорбцией, после окончания и через 24 часа. Результаты и обсуждение. При использовании колонки «Десепта-ЛПС», ввиду ее конструктивных особенностей и необычного корпуса, возникли незначительные затруднения с коннекцией и заполнением. В остальных группах каких-либо проблем не отмечено. Во всех группах перфузия осуществлялась в штатном режиме без значимых колебаний давлений в контуре и признаков тромбоза сорбента. Наиболее значимая динамика в клинической картине наблюдалась в группах «Десепта-ЛПС» и «Цитосорб». Так, уже после 30-60 минут от начала перфузии отмечалась тенденция к стабилизации гемодинамических показателей и повышению SpO2, что, по всей видимости, можно связать с эксракорпоральным удалением цитокинов и прочих воспалительных медиаторов. При этом стабилизация состояния пациентов прекращалась практически сразу после окончания гемоперфузии. Подобные положительные эффекты отмечены и в группе «Тореймиксин», однако по времени они наблюдались уже ближе к окончанию перфузии, но в отличии от вышеописанных двух групп эффект наблюдался в течение нескольких (до 12) часов после окончания процедуры, что можно связать с клеточно-опосредованными эффектами вследствие непосредственного удаления из системного кровотока липополисахарида, что позволило у 3 пациентов отказаться от инфузии норадреналина и еще у троих значимо снизить дозировку в течение суток. При оценке динамики значений ЕАА-теста наилучшие результаты получены при использовании колонки «Тореймиксин» - снижение на 63% сразу после процедуры и на 44% при оценке через 24 часа в сравнении с исходными. При использовании колонки «Цитосорб» был отмечен описанный другими авторами эффект сорбции билирубина. Так у двух пациентов этой группы с гипербилирубинемией отмечено снижение последнего на 38%. В отношении динамики цитокинов, как и ожидалось, наилучшие результаты непосредственно сразу после сорбции зарегистрированы в группе «Цитосорб», также достоверное снижение всех исследуемых цитокинов отмечено при использовании «Десепта-ЛПС». Интересным является тот факт, что в группе «Тореймиксин» тоже отмечено достоверное снижения концентраций цитокинов и прокальцитонина, однако не сразу после процедуры, а через 24 часа.
Комментарии посетителей