Гавриш А. Ю.1, Бирюкова Л. С., Галстян Г. М.
1ФГБУ; 2ФГБУ "НМИЦ гематологии" МЗ РФ;
Введение. Тромбоцитопения - частое осложнение у больных при проведении химиотерапии. Применение заместительной почечной терапии (ЗПТ) требуется у 27% больных гемобластозами, находящихся в отделении реанимации в связи с развитием угрожающих жизни состояний. Нефракционированный гепарин (НФГ) - наиболее часто используемый антикоагулянт при проведении ХПТ. Однако при выраженных нарушениях тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза возникает потребность в альтернативных методах антикоагуляции при проведении ЗПТ. Цель работы. Разработать тактику антикоагуляции при проведении ЗПТ у больных с нарушениями гемостаза. Материалы и методы. В исследование включен 81 больной (мужчин 33, женщин 48, в возрасте от 17 до 77 (медиана 40) лет. Критерии включения: острое почечное повреждение, сепсис, септический шок, тромбоцитопения (≤50х109л.). Всем больным проводилась высокообъемная вено-венозная гемодиафильтрация (ВОВВГДФ) в режиме предилюции с обменом 1-1,5 жидкостного компартмента тела с использованием биосовместимой полисульфоновой мембраны в течение 8 ч. В зависимости от метода антикоагуляции при проведения ЗПТ больные были разделены на 3 группы: I - без введения антикогулянтов , II – антикоагуляция НФГ, III – антикоагуляция с применением НФГ и концентрата антитромбина III (АТIII). Контроль параметров гемостаза (количество тромбоцитов, коагулограмма, ТЭГ) проводили до начала ЗПТ, через 4 ч и через 8 ч от начала процедуры. При проведении ВОВВГДФ в I группе каждые 2 ч экстракорпоральный контур (ЭКК) промывался 500 мл 0,9% раствора NaCl с целью визуальной оценки его состояния. Во II группе при подключении ЭКК болюсно вводилось 500-1500 Ед НФГ, затем – его постоянная инфузия со скоростью 5-10 ед/кг массы тела. В III группе при снижении концентрации в плазме АТIII ≤60%, проводилась трансфузия АТIII в дозе 1 МЕ/кг массы тела, гепарин применялся по такой же схеме как и во 2 группе. Результаты. Выполнено 19 процедур ВОВВГДФ без антикоагулянтов: в 11 (58%) случаях выявлен частичный тромбоз ЭКК, в 8 (42%) случаях процедура выполнена полностью в течение 8 ч, функция ЭКК оставалась с удовлетворительной. Во II группе выполнено 47 процедур ВОВВГДФ с использованием НФГ: в 23 (49%) случаях выявлен частичный тромбоз ЭКК, 1 (2%) случай тотального тромбоза, в 24 (51%) случаях процедура выполнена полностью, функция ЭКК оставалась удовлетворительной. В III группе было выполнено 15 процедур ВОВВГДФ с использованием НФГ+ АТIII III: в 5 (33%) случаях выявлен частичный тромбоз ЭКК, 1 (7%) случай тотального тромбоза, в 9 (60%) случаях процедура продолжена в связи с удовлетворительной функцией ЭКК). Заключение. Тромбоцитопения не является противопоказанием для применения антикоагулянтов при проведении ЗПТ. НФГ до сих пор остается самым распространенным антикоагулянтом при проведении ЗПТ. При использовании НФГ возможно развитие гепаринорезистентности, что обусловлено дефицитом АТIII в крови . Это состояние требует возмещения препаратами АТIII. В проводимом исследовании показано использование АТIII, введение которого увеличивает продолжительность использования ЭКК и не увеличивает риск кровотечений, что может использоваться в качестве единственного антикоагулянта или в сочетании с гепарином у гепаринорезистентных больных. Идеальным вариантом для проведения ЗПТ у больных с высоким риском кровотечения является отсутствие применения антикоагулянтов. Однако геометрия потока крови в экстракорпоральном контуре, наличие зон турбулентности и застоя, влияние деформации сдвига и контакта с воздухом приводят к активации коагуляции и делают этот метод ЗПТ небезопасным для активации системы свертывания крови и провокации ДВССк. Несмотря на соблюдение технических правил и постоянный контроль персонала безгепариновый сеанс ЗПТ сложно сделать методом выбора.
Комментарии посетителей