Шукевич Д. Л., Рубцов М. С.
ФГБНУ НИИ КПССЗ;
Эффективность различных вариантов интермиттирующей заместительной почечной терапии (ЗПТ), сводящих к минимуму вероятность развития гемодинамической нестабильности,недостаточно изучена у критических пациентов, так как в большей степени исследования проводились применительно к больным, получающих лечение хроническим интермиттирующим гемодиализом (ИГД), тогда, как в интенсивной терапии устоявшимся стандартом в случае гемодинамической нестабильности пациента являлось проведение продленной ЗПТ. Вместе с тем, эволюция современной техники для ИГД, появление широких возможностей регулировок параметров процедуры позволили в настоящее время максимально приблизить аппарат «искусственная почка» к применению у пациентов в критическом состоянии в отделениях интенсивной терапии, в том числе и с нестабильной гемодинамикой. При этом стоимость одной интермиттирующей процедуры существенно ниже по сравнению с продленными, что создает очевидную экономическую выгоду, а в совокупности с уменьшением временных затрат и снижением нагрузки на медицинский персонал побуждает к более широкому их применению, а также поиску и научному обоснованию способов минимизации их негативного воздействия на гемодинамику. Цель исследования: Сравнить эффективность и безопасность различных вариантов интермиттирующей ЗПТ с использованием диализаторов на основе полисульфона и полиметилметакрилата (ПММА), а также в зависимости от осмолярности и температуры диализирующего раствора у кардиохирургических больных с нестабильной гемодинамикой. Материал и методы: С 2012-2017гг. изучены 72 пациента с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст 64±12 лет. Острое повреждение почек имело место у 100% исследуемых. В 100% проводилась искусственная вентиляция легких. У 100% - инфузия одного кардиотоника, у 64% - двух кардиотоников, у 59% - норадреналин (НА). Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация проводилась у 12,5%, продленная гемодиафильтрация предшествовала интермиттирующей ЗПТ у 39% (PrismaFlex, Gambro). 1 группа – 31 пациент – гемодиафильтрация (ГДФ) онлайн с использованием стандартного диализата (Na – 140 ммоль/л, t-370C) и диализатора из модифицированного полисульфона FX800 (Fresenius). 2 группа – 25 больных – ГДФ онлайн с использованием гиперосмолярного холодного диализата (Na – 150 ммоль/л со ступенчатым снижением на 2-3 ммоль/час до 140 ммоль/л, t-340C) и аналогичного диализатора FX800 (Fresenius). 3 группа – 16 больных - ГДФ онлайн с использованием изоосмолярного диализата (Na – 140 ммоль/л, t-370C) и диализатора на основе ПММА BК-2.1P (Toray). ГДФ онлайн проводилась на аппарате Fresenius 5008. Гепаринизация под контролем АСТ – 180-200 сек. Во всех случаях контроль веса. Кровоток – 200-250 мл/мин. Диализный поток – 500 мл/мин. Автоматический расчет подачи субституата в постдилюции (в среднем 68 мл/мин – 49 мл/кг/час) . Kt/V – 1,0-1,2 в режиме аппаратного мониторинга доставленной дозы. Объем ультрафильтрации определялся индивидуально в зависимости от жидкостного баланса и показателей гемодинамики, в среднем – 30 мл/кг за сеанс. Мониторинг гемодинамики: инвазивное АД, катетер Сван-Ганца, монитор PiCCO Plus (Pulsion, Германия). Результаты: Значимое (более чем на 30%) снижение систолического АД и необходимость инфузионного болюса наиболее часто отмечались в 1 группе – 38,7%, тогда, как во 2 группе в 16%, и 3 группе в 12,5%. Подключение/увеличение дозировок НА также чаще требовалось в 1 группе – 29% против 4% во 2 группе и не требовалось в 3 группе. Повышение дозировок кардиотоников требовалось только в 1 группе в 16,1%. Значимые нарушения ритма сердца отмечались только в 1 и 2 группах – 9,7% и 4% соответственно. Досрочное прекращение процедуры потребовалось лишь в 1 группе (6,4%). Целевая ультрафильтрация и предписанная Kt/V достигались в 100% во 2 и 3 группах и в 87,1% случаев в 1 группе. Средняя продолжительность процедуры в 1 группе составила 5,5 ч, во 2 группе 4,7 ч, в 3 группе 4,1 ч. Среднее количество сеансов больше в 1 группе 4,2, во 2 группе 3,7, в 3 группе 3,1. Наименьшее снижение индекса внесосудистой воды легких (на 24%) в течение процедуры определялось в 1 группе, тогда, как во 2 группе на 39% и в 3 группе на 36%. Заключение: Применение гиперосмолярного холодного диализата в сочетании с диализаторами на основе полисульфона (группа 2) позволяет обеспечить лучшую гемодинамическую стабильность по сравнению со стандартным диализатом, а также уменьшить выраженность легочной дисгидрии. Однако лучшие результаты, с позиции гемогидродинамического статуса, регистрировались при применение диализаторов на основе ПММА, что позволяет сделать процедуру интермиттирующей ЗПТ более безопасной при известной экономической выгоде по сравнению с продленными методами.
Комментарии посетителей